El lupus eritematoso sistémico (LES) es el prototipo de enfermedad autoinmune sistémica. Sus manifestaciones pueden ser muy variadas y afectar prácticamente la totalidad de los tejidos y órganos. Se ha podido comprobar la existencia de distintos subgrupos clínico-biológicos dentro de la misma enfermedad, que dependen de la edad de inicio, sexo, número de órganos o grado de afectación orgánica, presencia de enfermedad autoinmune asociada, positividad de determinados anticuerpos, cambios hormonales como pubertad o embarazo y la asociación con eventos estresantes cruciales en la vida de los pacientes. Los factores genéticos confieren una predisposición al desarrollo del Lupus eritematoso sistémico (LES), causando una respuesta inmune aberrada. También cambios epigenéticos: fumadores, medicamentos, exposición a la luz ultravioleta, que se superponen a factores genéticos produciendo cambios en personas susceptibles. El diagnóstico clínico debe ser necesariamente apoyado por diversas pruebas de laboratorio, principalmente los auto anticuerpos (auto Ac), como el anticuerpo antinuclear (AAN), anti ADN.
Palabras clave: lupus; autoinmunidad; anticuerpos antinucleares; epigenética; enfermedad sistémica.
Systemic lupus erythematosus (SLE) is the prototype of systemic autoimmune disease. The manifestations can be very varied and affect practically all the tissues and organs. It has been possible to verify the existence of different clinical-biological subgroups within the same disease, which depends on the age of onset, sex, number of organs and degree of organic involvement, presence of associated autoimmune disease, positive of certain antibodies or hormonal changes such as puberty or pregnancy and the association with crucial stressful events in the lives of patients. Genetic factors confer a predisposition to the development of systemic Lupus erythematosus (SLE), causing an aberrated immune response, also epigenetic changes: smokers, medications, exposure to ultraviolet light that overlap with genetic factors causing changes in susceptible people. The clinical diagnosis must necessarily be supported by various laboratory tests, mainly auto antibodies (auto Ab), such as antinuclear antibody (ANA), anti DNA.
Key words: lupus; autoimmunity; antinuclear antibodies; epigenetic; systemic disease.
Las enfermedades autoinmunes son un grupo complejo y heterogéneo de patologías, resultado de la interacción entre factores genéticos, epigenéticos, inmunológicos y medioambientales. Cerca del 5% de la población mundial se ve afectada por enfermedades autoinmunes órgano-específicas y sistémicas (Lleo et al., 2010).
Basados en diferentes modelos de predictibilidad, la presencia de un determinado auto Ac en un individuo posee un rol importante en la evolución de las diferentes enfermedades autoinmunes (Lleo et al., 2010; Tobón et al., 2012)
La Consulta de Lupus Eritematoso LE y otras enfermedades del tejido conectivo del Instituto de Biomedicina Dr Jacinto Convit - Hospital Vargas de Caracas, fue creada en el año 1989, con el fin de cubrir una necesidad de nuestros pacientes en el estudio, diagnóstico y tratamiento de las diversas colagenopatías. Entendiendo la complejidad de este universo de enfermedades autoinmunes, se plantea la necesidad de constituir un equipo de especialistas multidisciplinario incluyendo a la Dermatología, Medicina Interna e Inmunología. Sumando progresivamente especialistas en Patología Bucal. En la actualidad se controlan en esta consulta alrededor de 400 pacientes con un franco predominio en el género femenino de 6:1.
Ante la sospecha diagnóstica de LE sistémico (LES) debe realizarse en todos los pacientes: una historia clínica y exploración física completa. Analítica general: VSG, hemograma completo, bioquímica estándar (glucosa, creatinina, BUN, ácido úrico, colesterol, triglicéridos, GOT, GTP, GGT, FA, bilirrubina, LDH, CPK, proteínas, albumina, sodio, potasio, calcio y fosforo, pruebas de coagulación (PT, PTT) sedimento urinario y proteinuria en 24 h. La determinación de anticuerpos antifosfolipídicos: VDRL, anticuerpos anticardiolipinas (AAC), anti β 2 glicoproteína I, se indica en pacientes con alta sospecha de síndrome antifosfolipídico (con clínica característica de trombosis y abortos espontáneos a repetición).
El perfil inmunológico básico realizado en nuestros pacientes consiste en: anticuerpos antinucleares (AAN), anticuerpos anti-ADN, anticuerpos contra antígenos extraíbles del núcleo anti-ENA: Sm, RNP, Ro, La, fracciones C3, C4 y CH50 del complemento y determinación de factor reumatoide.
Los auto Ac encontrados en las enfermedades autoinmunes son el resultado de errores en los mecanismos de regulación o de un aumento considerable en los autoantígenos por alteración en los mismos mecanismos. Dentro del gran abanico de auto Ac estudiados, en la práctica clínica estos tienen un importante rol como marcadores de autoinmunidad y de diagnóstico. De este grupo de pruebas, muy pocas son indicadores de actividad del LES. Como lo son los anticuerpos anti-ADN de cadena doble (ADNcd) (Aggarwal, 2014).
Se presentan en el suero de pacientes con enfermedades de origen inmunológico, como LES, síndrome de Sjögren (SS), esclerodermia sistémica progresiva (ESP) y polimiositis (PM). Hargraves y colaboradores, en 1948, describieron en la médula ósea de una paciente con LE, la célula LE y su relación con el LES. 10 años más tarde Kunkel, demuestra que la presencia del fenómeno LE era debida a la interacción de factores séricos, anticuerpos y determinados elementos nucleares antigénicos como el ADN (Fernández el al., 1976; Fong el al., 1989).
La detección de las células LE fue durante mucho tiempo una prueba utilizada para confirmar el diagnóstico de LES. Sin embargo, años después, se demostró su baja especificidad, ya que pueden estar presentes en pacientes con artritis reumatoide (25%), SS (15–20%), cirrosis hepática (33%), hepatitis crónica activa (50–70%) y en otras enfermedades como miastenia gravis y púrpura trombocitopénica idiopática (1–2%). Friou y colaboradores utilizaron la inmunofluorescencia indirecta (IFI) para la identificación clásica de AAN, lo que inició una nueva era de correlaciones clínico-serológica en las enfermedades sistémicas autoinmunitarias como el LES (Bolognia et al., 2004).
La presencia de AAN puede ser detectada en diferentes enfermedades autoinmunes, así como también en personas sanas. Sin embargo, el grupo donde han alcanzado más significación, tanto por su mayor porcentaje de positividades como por sus implicaciones clínicas es en las enfermedades sistémicas autoinmunes del tejido conectivo y en particular en el LES, la esclerodermia, las miopatías inflamatorias idiopáticas, el SS y la enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC).
La detección de los AAN identifica anticuerpos presentes en el suero, que se unen a autoantígenos del núcleo de las células de los mamíferos. Las técnicas actualmente utilizadas, en la mayoría de los laboratorios clínicos, usan como sustrato líneas de células tumorales humanas, las Hep-2. Los auto Ac se detectan mediante anti-suero conjugado con fluorocromo específico contra la inmunoglobulina humana (el anticuerpo) que se une al núcleo de las células, el sustrato. Las técnicas iniciales utilizaban las células de roedores, desconociéndose para ese momento que el núcleo de éstas carece de algunos de los autoantígenos presentes en el de las células humanas. Como consecuencia, algunos de los sueros de pacientes con LES, especialmente los que contenían auto AC anti-Ro, eran negativos en las pruebas de AAN al utilizar células de roedores. En la actualidad, usando como sustrato líneas de células humanas tumorales como Hep-2, sólo el 1-2% de los pacientes con LES tienen falsos negativos de AAN (Bolognia et al., 2004).
La identificación de los AAN se utiliza para el diagnóstico de LES, siendo la sensibilidad del 98% y la especificidad del 90%. Sin embargo, en individuos no seleccionados, el valor predictivo positivo es del 30-40%, mientras que el valor predictivo negativo es > 99%. Aproximadamente dos tercios de los AAN positivos que se ven en la población general no se asocian a LES y sólo un porcentaje bajo de personas con AAN negativos padecerá LES.
La presencia aislada de AAN, sin manifestaciones clínicas acompañantes no puede utilizarse como criterio diagnóstico, sólo indica la necesidad de un seguimiento estricto del paciente (Pisetsky, 2019).
El título de AAN que se considera anormal, varía considerablemente según el método que se use para realizar e interpretar la prueba. Los equipos comerciales más utilizados actualmente en los laboratorios consideran positivos (anormal) los títulos de 1:40 o 1:80 (intentando conseguir de esta manera una alta sensibilidad a la hora de detectar enfermedades autoinmunes). Sin embargo, con estos cortes tan bajos se generan muchos resultados positivos sin significado clínico. Numerosos estudios han comparado los valores presentados por una población con LES con los de un grupo control y han demostrado que un título de 1:160, utilizando como sustrato una línea de células tumorales humanas, tiene poca utilidad. Algunos individuos sanos pueden presentar niveles “anormales” de AAN.
Aproximadamente el 5% de los individuos y jóvenes sanos presentan un título igual o mayor de 1:80. Los títulos de AAN superiores a 1:80 se consideran como un resultado positivo. Títulos altos (≥ 1:640) son sugestivos de LES. La solicitud de la prueba se debe sustentar con la sospecha clínica. Los AAN, por si solos, no deben usarse como prueba de cribado de las colagenopatías. En los pacientes con sintomatología autoinmune poco definida, los AAN positivos no constituyen un elemento decisivo para el diagnóstico (Pisetsky, 2019).
La positividad de los AAN se manifiesta con diferentes patrones de IF nuclear, como son: homogéno o difuso, periférico o en reborde, nucleolar, centromérico y moteado (Bolognia et al., 2004).
En el diagnóstico de las enfermedades autoinmunes la detección de auto Acs es de gran utilidad, permitiendo identificar por variadas técnicas los diversos antígenos específicos reconocidos. Este tipo de técnicas han evolucionado de manera importante en las últimas décadas, desarrollándose cada vez pruebas con mayor especificidad y sensibilidad (Hernández et al., 2009).
Entre las técnicas más utilizadas se encuentran:
Los AAN forman parte junto con otros auto Ac, de los criterios diagnósticos para la clasificación de LES de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR), el Colegio Americano de Reumatología (ACR) (Aringer et al., 2019) y las Clínicas Internacionales Colaboradoras de Lupus Sistémico (SLICC) del 2012 (Tan et al., 1982; Yu et al., 2014).
Los títulos de AAN no están correlacionados con la actividad y la gravedad de la enfermedad. La mayoría de los auto Ac sirven para diagnosticar una enfermedad autoinmune. Por ejemplo, los anti-Sm son muy específicos de LES y por tanto de considerable utilidad para su diagnóstico. Sin embargo, su presencia no guarda relación con la actividad de la enfermedad y tampoco tiene sentido hacer determinaciones frecuentes de los títulos de AAN para monitorizar la actividad. La presencia de algunos auto Acs ayudan en el diagnóstico, actividad y seguimiento de la enfermedad como los anti-ADNcd. (Bolognia et al., 2004; Rodsaward et al., 2019).
Los anticuerpos anti-ADN son inmunoglobulinas dirigidas contra el ADN puro o en complejo con proteínas como las histonas. Constituyen un grupo heterogéneo de inmunoglobulinas que tienen distintas especificidades, y se clasifican en anti-ADN de cadena simple (anti-ADNcs) y anti-ADNcd (Rodsaward et al., 2019).
Los anticuerpos anti-ADNcd tienen mucha importancia, su elevación se correlaciona positivamente con la actividad de LES (especialmente cuando se asocian a la disminución de los niveles de complemento) y pueden reflejar un mayor riesgo de padecer nefritis lúpica (Aggarwal et al., 2014; Bolognia et al., 2004; Mendez et al., 2018).
Las técnicas de identificación de los anticuerpos anti-ADN más utilizadas son la IFI utilizando el organismo flagelado Crithidia lucillae como sustrato, ensayo que se fundamenta en el reconocimiento de los anticuerpos que reaccionan contra el ADNn de la mitocondria gigante (Cinetoplasto) del parásito Crithidia lucillae (CLIFT). Esta técnica tiene alta especificidad aunque baja sensibilidad y confirma el diagnóstico de LES (Smeenk et al., 1991; Bizzarro et al., 2012).
La inmunoprecipitación de FARR usada también para detectar anticuerpos anti ADN, se basa en la capacidad del anticuerpo para unirse al antígeno marcado con un isótopo radioactivo. Se incuba el ADN marcado con el suero del paciente y se forman complejos ADN-anti-ADN y se precipitan dichos complejos con sulfato de amonio (FARR clásico) o con polietilenglicol (FARR modificado). El marcado con isótopos permite cuantificar el anticuerpo unido (Bolognia et al., 2004; Méndez et al., 2018).
La utilidad clínica del anti-ADNcd se fundamenta en el apoyo diagnóstico frente a un paciente con sospecha de LES, como método de seguimiento o como marcador de futuras recaídas de la enfermedad. Por lo anterior, un paciente con sospecha de LES y con un resultado de AAN positivo requiere de una prueba de especificidad en el que se evalúen anticuerpos anti-ADNcd, los cuales pueden estar presentes en el 60-83% de los pacientes con LES y la asociación de la actividad de la enfermedad, con la nefritis lúpica, compromiso hepático o neurológico. Los anticuerpos anti-ADNcd tienen una gran importancia en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con LES dada su alta especificidad (>95%) (Méndez et al., 2018).
Los anticuerpos anti-NUC son autoanticuerpos dirigidos contra epítopos de histona expuestos en la cromatina, contra ADNcd y contra epítopos conformacionales creados por la interacción entre ADN de doble cadena e histonas. Se ha demostrado que los anticuerpos anti-NUC representan un excelente marcador serológico para el diagnóstico de LES. Los anticuerpos Anti-NUC juegan un papel importante en la patogénesis del LES, especialmente en el desarrollo de nefritis. Representan un rol fundamental en el desarrollo de lesiones renales al mediar la unión de los auto Acs a la membrana basal. El método usado para la medición de estos anticuerpos es ELISA (Bizzarro et al., 2012; Saigal et al., 2013).
A pesar de que los anti-ADNcd son los mejores estudiados y usados para el diagnóstico y correlación con la actividad de LES, se ha sugerido que los anti-NUC son tan buenos o mejores que los anti-ADNcd para diagnosticar LES por su mayor sensibilidad y valor pronóstico (Bizzarro et al., 2012; Saigal et al., 2013).
Los anticuerpos contra antígenos RNP y anti Sm reconocen proteínas que se asocian con una o dos moléculas distintas de ARN para formar ribonucleoproteínas nucleares pequeñas de RNP (snRNP). Los anticuerpos anti-RNP reaccionan con proteínas (70 KD, A, C) que están asociadas con el U1-ARN y forman U1snRNP. Los anticuerpos anti-RNP están dirigidos hacia epítopos tanto discontinuos como lineales que están contenidos en la secuencia de las proteínas (70 KD, A y C), mientras que los anticuerpos anti-Sm reaccionan predominantemente con proteínas (B´, B y D) (Migliorini et al., 2005).
Los ensayos para detectar anticuerpos anti-RNP son: contrainmunoelectroforesis (CIE), inmunotransferencia y ELISA. Los anti-RNP son detectables en 25 a 47% de los pacientes con LES. Los títulos altos de anticuerpos anti-RNP son diagnósticos de EMTC, especialmente cuando se ha descartado la presencia de algún otro auto Ac. La medición de los anticuerpos anti-RNP es más importante en el diagnóstico de LES que en el seguimiento de los pacientes. Los anti-RNP son frecuentes en pacientes con el fenómeno de Raynaud y esclerodermia (Bizzarro et al., 2012; Migliorini et al., 2005).
Los anticuerpos Anti Sm (anti-Smith) y RNP están muy relacionados. El anticuerpo anti-Sm es una inmunoglobulina dirigida contra snRNP que forman parte del espliceosoma (complejo multiproteíco encargado del empalme del ARN). Este es el anticuerpo más específico para LES, con una especificidad cercana al 97%. Sin embargo, solo son detectables en el 25-30% de los pacientes con esta enfermedad, por lo que su ausencia no descarta la misma. Casi siempre se asocian con anti-RNP y en los pocos casos en los que se detecta inicialmente solo anti-Sm, el anti-RNP se desarrolla más tarde en el curso de la enfermedad. Por su alta especificidad en Lupus, está incluido dentro de los criterios de SLICC y del ACR. En la mayoría de los casos estos anticuerpos se encuentran positivos junto con los anti-RNP (Migliorini et al., 2005).
Inicialmente se creía que los anti-Ro (SS-A) y anti-La (SS-B) reaccionaban exclusivamente contra las ribonucleoproteínas (RNP) citoplasmáticas y se denominaron auto Ac citoplasmáticos. Sin embargo, se ha demostrado que éstos reaccionan con proteínas presentes en las RNP del citoplasma humano (RNPhY) que se encuentran también en el núcleo. Las proteínas Ro y La son antígenos relacionados, que virtualmente están presentes en las mismas partículas de RNP. Por tanto, una respuesta autoinmunitaria contra uno de éstos, con frecuencia afectará también al otro. Esto explica que cuando un individuo desarrolla uno de estos auto Ac, es frecuente que el otro también esté presente. Los anti-Ro pueden aparecer aisladamente; sin embargo, es poco frecuente que los anti-La aparezcan sin que haya un anti-Ro positivo (Bolognia et al., 2004).
Son proteínas cromosómicas, caracterizadas por estar dirigidos contra una proteína nuclear no histona de 70 KD. Producen un patrón nucleolar o moteado fino mediante la medición de AAN por IFI. Su importancia clínica radica en encontrarse en pacientes con esclerosis sistémicas en sus formas difusas en un 40-64%. Ha sido asociado a otras manifestaciones con mayor prevalencia como fibrosis pulmonar y síntomas intestinales. Este anticuerpo está asociado a mal pronóstico y mayor mortalidad debido a insuficiencia cardiaca derecha secundaria a fibrosis pulmonar y enfermedad intersticial pulmonar (Méndez et al., 2018).
Numerosos fármacos son capaces de desencadenar la producción de AAN y LES. En esta lista creciente, destacan: procainamida, hidralacina, isoniacida, clorpromacina, fenitoína, metildopa, minociclina. Los pacientes con LES inducido por fármacos raramente presentan manifestaciones cutáneas específicas de lupus, predominando las manifestaciones clínicas musculoesqueléticas (artritis, artralgías, mialgias) y la serositis (pleuritis, pericarditis). La afección de la piel se ve con menor frecuencia que en el LES clásico. Los anticuerpos anti-histonas son un marcador serológico de los AAN inducidos por fármacos y la forma clásica de LES inducido por fármacos. Otros fármacos como hidroclorotiazida, diltiazem, griseofulvina, terbinafina, son capaces de desencadenar la producción de auto AC anti-Ro y lesiones cutáneas de lupus eritematoso cutáneo subagudo (Bolognia et al., 2004).
Los AAN son inmunoglobulinas que reconocen componentes autólogos del núcleo y del citoplasma de la célula. La determinación de AAN mediante IFI es la principal prueba cuando se sospecha de enfermedades autoinmunes. La presencia de AAN puede no ser autoinmune, también pueden ser naturales o infecciosos. La definición de los diferentes patrones de AAN, por IFI con células HEP-2 debe incluir el análisis de células en interfase y células en división. Los patrones más frecuentes en LES son periférico y homogéneo.
Los parámetros a tomar en cuenta en la lectura de los resultados de la IFI son: positividad de los AAN, titulación y patrón. La determinación de los AAN tiene una finalidad diagnóstica y pronóstica. Los Ac anti-ADNcd son los únicos útiles para monitorizar la actividad del LES. El anticuerpo anti-Sm es altamente específico para el LES. La ausencia del mismo no excluye la enfermedad.