La presente información se realiza a raíz de la información extra oficial el día 17 de septiembre de 2016, de tres fallecidos procedentes del Km 33, San Antonio de Roscio, comunidad del pueblo Pemón, Municipio Sifontes, del estado Bolívar. Se trata de tres niños, quienes presentaron clínica de faringo amigdalitis con seudomembranas blanquecinas en la faringe y fosas nasales, falleciendo pocos días después de presentar las lesiones en faringe. Por la evolución tórpida de los casos y por nexo epidemiológico de su procedencia, la enfermedad parece corresponder a difteria, enfermedad ya erradicada en nuestro país, desde el año 1992. Desconocemos el número de casos y de fallecidos que están siendo afectados por la enfermedad y las acciones que se están tomando al respecto, por información también extra oficial se estima en 68 los enfermos y màs de 20 los fallecidos posiblemente causados por la difteria. Desconocemos si los enfermos y fallecidos corresponden a la población indígena pemón, residente en la zona, los indígenas son más vulnerables a enfermedades infecciosas y la mortalidad pudiera ser mayor. Este posible brote de difteria, se suma a la epidemia de malaria que afecta al municipio Sifontes del estado Bolívar, una de las áreas más afectadas por la malaria en Venezuela. Es deber de las autoridades sanitarias de nuestro país informar a la comunidad en general y a la comunidad médica, sobre los brotes de enfermedades conocidas o desconocidas que puedan poner en riesgo la salud de las personas. Realizamos esta revisión de difteria por la gravedad que revisten los casos y por la ausencia de información oficial de parte de las autoridades de salud, además de alertar a la comunidad médica y a la población en general acerca de esta enfermedad la cual tiene su epicentro en los municipios Sifontes y Caroní del estado Bolìvar, con información de casos sospechosos en otros estados.
Palabras clave: Difteria, toxina, epidemia.
Keywords: Diphtheria toxin, epidemic. The present work is made because of the extra-official information of September 17th of 2016, about three deceased from km 33, San Antonio de Roscío, a Pemon community from Sifontes Municipality, Bolivar State. The deceased were three kids that presented symptoms of tonsillopharyngitis with whitish pseudo-membranes in the pharynx and nostrils, dying a few days after having the injuries in the pharynx. Giving the torpid evolution of the cases and the epidemiological nexus, the disease seems to be diphtheria, disease eradicated from our country since 1992. The number of cases and deceased affected by the disease are unknown, as well as the actions being taken about it, by extra-official information there are presumed to be 68 diseased and more than twenty of deceased possibly caused by diphtheria. It is unknown if the diseased and deceased belong to Pemon’s indigenous population that inhabit the area, the indigenous are more vulnerable to infectious diseases and mortality could be larger. This possible diphtheria outbreak it’s added to a malaria epidemic that affects Sifontes Municipality from Bolivar State, one of the most affected areas by malaria in Venezuela. It’s the duty of sanitary authorities in our country to inform the general public and the medical community about the outbreaks of known or unknown diseases that put people’s health at risk. We do this diphtheria revision due to the severity of the cases and the lack of official information from sanitary authorities, in addition to alert the medical community and general public regarding this disease, which has it’s epicenter on Sifontes and Caroní Municipalities from Bolivar State, with information of suspicious cases in other states.
Key words: Diphtheria toxin, epidemic.
Instituto de Medicina Tropical, Facultad de Medicina, UCV. Venezuela.
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La difteria, es una enfermedad bacteriana aguda, causada por la toxina de la bacteria: Corynebacterium diphtheriae, se describen cuatro tipos (gravis, mitis, intermedius y belfantis), las cepas que producen la toxina son las que están infectadas con el fago ß portador del gen tox. La infección se produce por la infección de cepas toxigénicas de Corynebacterium diphtheriae y con menos frecuencia de Corynebacterium ulcerans o Corynebacterium pseudotuberculosis. Se han descrito casos de enfermedad invasiva por cepas no toxigènicas. La enfermedad afecta principalmente el tracto respiratorio superior (garganta y fosas nasales, una vez fue endémica en todo el mundo, pero desde que se introdujo la vacunación universal de los niños y adolescentes, la frecuencia de esta infección se ha reducido drásticamente en los países que practican la vacunación1,2
La enfermedad sigue siendo un problema de salud pública, especialmente en Asia, (India, Nepal y Bangladesh), el Sudeste Asiático, el Pacífico occidental (Indonesia, Filipinas, Vietnam, Laos y Papua Nueva Guinea), el África subsahariana (Nigeria), América del Sur (Brasil), y el Medio Oriente (Irak y Afganistán)3, es particularmente importante en países en conflicto, donde hay fallas importantes en las coberturas de inmunización. En nuestro país el último caso de difteria se reportó el año 1992⁴.
La identificación de los brotes, identificación del caso índice y la pronta instauración de tratamiento efectivo (anti toxina y antibioticoterapia), así como la identificación de los contactos y la vacunación son fundamentales para contener la enfermedad y evitar las complicaciones y los fallecimientos5.
La difteria es una enfermedad inmuno prevenible y su reservorio exclusivo es el humano. Las edades más afectadas son la pediátrica y adultos jóvenes con esquemas incompletos o sin vacunar. La enfermedad tiene distribución universal, pero su incidencia ha disminuido considerablemente en países con actividades permanentes y regulares de vacunación5,6. Según el CDC, antes del establecimiento del Programa Ampliado de Inmunización en 1977, cada año en el mundo se notificaban aproximadamente 1 millón de casos de difteria y de 50 000 a 60 000 muertes por la enfermedad y sus complicaciones. Disminuyendo significativamente en 2002, a 9235 casos de difteria en todo el mundo6. En 2007, 15 países de Asia, África, Oriente Medio, el Caribe y Europa, informaron de 10 o más casos de difteria a la Organización Mundial de la Salud, con un total de 4.190 casos a nivel mundial en ese año. Más de 3.000 casos fueron reportados en la India, donde la difteria sigue siendo endémica y donde existe evidencia de la falta documentada de inmunización como un factor de riesgo importante3. En la región de las Américas, la difteria presenta un descenso importante como resultado de la administración de la vacuna Difteria-Tétano-Pertusis (DTP) en forma masiva en las décadas cuarenta y cincuenta del siglo XX; virtualmente eliminada desde 1970. En las Américas se notificaron 6.857 casos en 1978, y 100 en el año 2000⁷. En el gráfico Nº 1 se presenta la correlación entre la vacunación y los casos de difteria en la región de las Américas desde el año 1978 hasta el año 2004⁶.
En el 2007, un documento de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en las Américas, reportó un caso de esta enfermedad en Venezuela, sin embargo el mismo no aparece reportado en los anuarios, ni en los boletines del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS). En 2005, hubo un brote importante en República Dominicana y Haití con más de 400 casos y una tasa de letalidad de 47%⁷. En Venezuela las tasas reportadas para los años 1957-1964, van del 18 al 6 /100.000 habitantes. Una mortalidad de 1.2 a 0.3 por 100.000 habitantes ha sido reportada para los años 1956-1965. En 1992, fue notificado y confirmado el último caso en un niño sin antecedentes de vacunación4.
La difteria afecta principalmente a los niños y adolescentes, se transmite por vía aérea al hablar, durante la tos y el estornudo de pacientes infectados o contacto con un portador, menos frecuentemente mediante contacto con lesiones de piel o por fomites. El periodo de transmisibilidad es variable, hasta 4 semanas en pacientes no tratados y de 1 a 2 días en pacientes que han recibido antibiótico adecuado.
El período de incubación de la enfermedad varía entre 2 y 5 días, aunque a veces es más prolongado. En la faringe suele observarse una membrana blanco–grisácea, comprometiendo la úvula y el paladar blando, además de faringitis, amigdalitis (generalmente asimétrica), adenomegalia cervical y /o secreción nasal serosanguinolenta (difteria nasal), fiebre, tos “perruna”, debilidad y compromiso del estado general. La difteria extra faríngea puede afectar el oído, y la piel (difteria cutánea)⁹. La infecciòn puede conducir a dificultad para respirar, insuficiencia cardíaca, parálisis e incluso la muerte. La tasa de mortalidad varía de 5 a 30 %, es mayor cuando se demora la pronta instauración del tratamiento⁹.
De acuerdo a su localización la difteria se puede clasificar en: nasal, faringea y amigdalina, laríngea y cutánea⁶
Difteria nasal: se caracteriza por una secreción nasal mucopurulenta, que puede hacerse sanguinolenta, pudiendo formarse una membrana en el tabique. La difteria nasal sin otra localización es poco frecuente, la sospecha clínica puede pasar inadvertida.
Difteria laríngea: esta forma puede presentarse aislada (puede no haber lesión faríngea) o puede ser una extensión de la forma faríngea. Es más frecuente en los niños menores de 4 años y se presenta como una ronquera progresiva gradual, tos perruna y estridor. Puede evolucionar hacia la obstrucción faríngea y causar la muerte.
Difteria cutánea (piel): esta es una infección cutánea leve causada por bacilos productores o no de toxina, las otras formas de difteria son causadas por los organismos que producen toxina. Es más frecuente en los trópicos y a menudo se ha relacionado con la pobreza y el hacinamiento. Las personas con difteria cutánea pueden ser una fuente de infección para los demás.
Los sitios más comunes de infección diftérica son la faringe y las amígdalas. La infección en estos sitios por lo general se asocia con absorción sistémica de la toxina. El inicio de la faringitis es insidioso. Los primeros síntomas incluir malestar general, dolor de garganta, anorexia y fiebre de bajo grado. En 2-3 días, se forma una membrana de color blanco azulado, la cual puede cubrir todo el paladar blando, posteriormente la membrana se torna grisácea pudiendo haber hemorragia. La seudomembrana se adhiere firmemente al tejido, los intentos forzados para retirarla causan sangrado. La extensión de las seudomembranas puede resultar en obstrucción en las vías respiratorias. La fiebre no es muy elevada, aunque el paciente puede parecer bastante tóxico. Los pacientes con enfermedad severa pueden desarrollar marcado edema de las áreas sub mandibular y la parte anterior del cuello junto con linfadenopatía, dando una característica apariencia de “cuello de toro”. Si es absorbida suficiente toxina, el paciente puede desarrollar postración severa, palidez, pulso rápido, estupor y coma, e incluso morir dentro de 6 a 10 días 6,9
Los efectos sistémicos incluyen miocarditis, polineuritis y, raramente falla renal. La miocarditis puede ocurrir temprano en el curso de la enfermedad o semanas más tarde, y conducir a insuficiencia cardíaca. Cuando la miocarditis se produce al inicio de la enfermedad, es a menudo fatal. La Neuritis afecta con mayor frecuencia a los nervios motores y generalmente se resuelve completamente. La parálisis del paladar blando es más frecuente durante la tercera semana de la enfermedad. Parálisis de los músculos oculares, extremidades, y diafragma puede ser posterior a la quinta semana. Otras complicaciones incluyen otitis media e insuficiencia respiratoria debido a obstrucción de vías respiratorias, especialmente en niños 2,6,9
Las graves manifestaciones locales y sistémicas de la difteria son producidas por la toxina de la bacteria, la cual se une a una amplia gama de células de mamíferos, incluyendo células epiteliales, nerviosas y musculares. La toxina interfiere con las enzimas necesarias para la síntesis de proteínas, lo que ocasiona daño y muerte celular. Los efectos locales incluyen inflamación severa y seudomembranas en faringe o laringe, que puede progresar a obstrucción de la vía aérea 2,9.
El diagnóstico definitivo de un caso de difteria debe estar basado tanto en los hallazgos clínicos como en el aislamiento e identificación de una cepa de corynebacterium diphtheriae productora de toxina diftérica; buena parte de la severidad de la enfermedad está asociada con la presencia de la toxina, no solo de la bacteria.
Las recomendaciones internacionales(10) para la identificación de un caso de difteria debe cumplir los siguientes pasos:
Los métodos moleculares (genotípicos): de aparición reciente han sido validados como complemento a las pruebas fenotípicas. la mayoría de los estudios publicados de los test moleculares están basados en cepas ya identificadas de Corynebacterium, es decir se realiza la confirmación molecular sobre un cultivo ya positivo, hay pocos trabajos donde han presentado resultados positivos utilizado los test moleculares (PCR) en muestras clínicas ( exudados o membranas), pero la interpretación de estos resultados todavía no son parte de los estándares internacionales y se usan fundamentalmente como seguimiento epidemiológico para relación de linajes de las cepas problemas.
Los métodos serológicos: no han tenido suficiente aceptación debido a la dificultad de interpretación en grupos donde la vacuna se usa de manera rutinaria y esta prueba no es capaz de diferenciar anticuerpos por vacuna o por infección activa.
Las recomendaciones de la OMS, CDC y UK11,12 sobre la vigilancia e identificación de posibles casos de difteria está basada en aislamiento por cultivo y detección de toxina por alguno de los métodos seleccionados, hasta lo momentos la secuencia recomendada es a) cultivo y b) detección de toxina en cepas aisladas ( método de Elek) .
Normas o recomendaciones para manejo de muestras de posibles casos de difteria13
A continuación se presenta algoritmo recomendado para procesamiento microbiológico de una muestra sospechosa de Corynebacterium diphtheriae
El diagnóstico diferencial incluye faringe amigdalitis por otros agentes infecciosos como: Streptococcus beta hemolítico del grupo A, infección por Epstein barr (puede presentarse con seudomembranas en faringe), angina de Vincent y candidiasis oral, entre otras ².
El manejo de un paciente con sospecha de difteria incluye14:
La decisión de iniciar tratamiento se hace basado en la clínica, sin otra confirmación.
El tratamiento, deben iniciarse rápidamente, son tan importantes como la antitoxina. El tratamiento debe durar 14 días. En pacientes graves lo ideal es utilizar antibióticos por vía endovenosa. También es importante disponer de las pruebas de sensibilidad a los antibióticos.
A continuación el tratamiento antibiótico, según las pautas del MPPS (Circular Nº 0001)
Niños: 100.000-200.000 Uds /Kg/día, cada 4 horas.
Adultos: 100.000-200.000 Uds /kg/día, cada 4 horas.
Niños: 25.000 a 50.000 /Kg/ dìa, vía intramuscular, cada 12 horas.
Adultos: 800.000 Uds cada 12 horas.
Prueba de sensibilidad a la ATD: Limpiar el antebrazo con alcohol, escarificar la piel, aplicar una gota de una dilución 1:100 de ATD en solución salina, un control negativo con solución salina, control positivo con histamina, si es posible. Se considera positivo si aparece pápula y eritema 3mm mayor que el control negativo. Si resulta negativo, realizar además, prueba intradérmica con 0.02 ml diluido al 1:1000 o a 1:100 si no tiene antecedentes alérgicos14.
Si las pruebas de sensibilidad son positivas, iniciar desensibilización por vía I.V. con 0.1 Ml de dilución 1:1000 y aumentar progresivamente 14.
Tratamiento de sostén y tratar las complicaciones.
Después de una serie primaria (tres dosis en adultos y cuatro dosis en niños, espaciadas adecuadamente), 95% estaría por encima del nivel de protección frente a la enfermedad, definido como > 0,1 UI de antitoxina/ml. La eficacia clínica del toxoide diftérico se ha estimado en 97%. Con el tiempo, los niveles de anticuerpos detectados van disminuyendo, pero podrían persistir títulos protectores al menos hasta 10 años después de la última dosis. En un ensayo clínico realizado en adultos, con administración de la vacuna combinada DTP, se alcanzaron tasas de seroprotección de 90% a las cuatro semanas de finalizada la pauta vacunal.
Se recomienda la inmunización universal a partir de los 2 meses de vida (esquema básico: 2, 4, 6 meses de edad, refuerzo a los 15-18 meses de edad y a los 4 a 6 años de edad). Con el uso de la vacuna combinada DTP o DTPa (acelular); del mismo modo, se indica su administración en:
Las vacunas que se aplican hasta los 7 años contiene ≥30 UI (unidades internacionales) o entre 10 y 25 Lf (unidades de floculación), que se considera de carga antigénica estándar y se expresa en las vacunas con la letra D.
Las que se utilizan en niños mayores de 7 años de edad, adolescentes y adultos contiene ≥4 UI (usualmente 2 UI) o de 2 Lf, que se considera de baja carga antigénica y se expresa con la letra d. Usualmente formas bivalentes (dT) o trivalentes (dTpa: carga reducida de pertussis).
La DTP y la DT deben administrarse por vía intramuscular. Únicamente pueden aplicarse por vía subcutánea profunda si existe riesgo de hemorragia. La DTPa se administra exclusivamente por vía intramuscular.
A continuación se presentan las vacunas DT y Dt (Tabla Nº 1) y las combinadas (Tabla Nº 2)
El paciente permanecerá en aislamiento respiratorio si padece difteria respiratoria y en aislamiento de contacto en la difteria cutánea, hasta que dos cultivos de muestras de garganta y nariz y de las lesiones en la difteria cutánea, tomados al menos con 24 horas de diferencia y al menos 24 horas después de completar el tratamiento antibiótico, sean negativos. Si no se pueden obtener cultivos el aislamiento se mantendrá hasta 14 días después de iniciado el tratamiento antibiótico adecuado.
Además, todos los objetos que hayan estado en contacto directo con el paciente o con sus secreciones deberán desinfectarse mientras el enfermo permanezca en aislamiento. Se recogerán muestras de garganta y nariz y de las lesiones si se sospecha difteria cutánea, para la confirmación de los casos en el laboratorio.
Cuando se declare un brote de difteria deberá hacerse búsqueda activa de casos para asegurar que ningún caso pase inadvertido. Se mantendrá contacto diario con hospitales, laboratorios y colegios para realizar seguimiento activo de cualquier caso sospechoso. Si apareciera más de un caso se procederá a la definición del territorio epidémico, se realizará una descripción temporo espacial de los casos aparecidos y se cumplimentarán las encuestas epidemiológicas.
Los puntos clave para el control de un brote: