Nutrición pública: del enfoque biomédico a la ciencia centrada en poblaciones y sus determinantes

Yaritza Sifontes.

Jefe de Cátedra Prácticas de Nutrición Comunitaria. Dpto. Ciencias de la Salud Pública. Escuela de Nutrición y Dietética. Facultad de Medicina. UCV/ Directivo Fundación Bengoa.
Correo electrónico: yarisifontes@gmail.com

RESUMEN

Actualmente los países de la región latinoamericana enfrentan una doble carga para su desarrollo, derivada de la interrelación desnutrición-deficiencia de micronutrientes- enfermedades crónicas no transmisibles. La nutrición pública (incluye la comunitaria y la internacional), nace para tratar la problemática alimentaria - nutricional y las políticas para su abordaje, y exige adicionalmente formar una masa crítica de profesionales con competencias mas allá de las de nutrición. Surge entonces la necesidad de realizar una puesta al día sobre este enfoque de la nutrición centrada en poblaciones y sus determinantes, para diferenciarlo del anterior modelo: individual y medicalizado (nutrición en salud pública). El debate apenas comienza.

PALABRAS CLAVES: Nutrición pública, nutrición comunitaria, desarrollo.

ABSTRACT

Today the countries in the latinoamerican region are facing a double load for its development: derived from the synergism of malnutrition, micronutrients deficiuncy in$ diet-related chronic noncommunicable diseases. Public nutrition (it encompasses 'public health nutrition', 'community nutrition' and 'international nutrition'), is created to deal with the problems of food and nutrition and public policies approach. This requires a different kind of training in order to get a critical mass of professionals with skills other than the ones associated to nutrition science. Thus, emerges the need to realize an update and revision of the focus of nutrition centered on population and its determinants, and to differentiate it from the previous model: individual and medicalized (nutrition in public health). The debate is just beginning.

KEY WORDS: public nutrition, community nutrition, development


INTRODUCCIÓN

Los gastos derivados de las patologías causadas por una alimentación inadecuada, bien por déficit o por exceso siguen afectando de manera importante al sector salud (quien soporta los mayores costos), por otra parte la desigual distribución de los alimentos limita el goce del derecho a la alimentación en los sectores con recursos más precarios, datos de la CEPAL señalan que para el 2006, el 7% los niños <5 años de la región presentaron déficit de peso, 4 %, se afectó en Venezuela, los valores más bajos se encontraron en Chile, en tanto que el más alto se registró en Guatemala. El subconsumo calórico afectó en el 2003 al 10 % de la población latinoamericana y al 18 % de los venezolanos.

Las consecuencias de las anteriores condiciones repercuten inevitablemente determinando el grado de desarrollo económico y social de las naciones: Individuos bien nutridos retribuyen a la sociedad mayor capacidad de aprendizaje, gastos más bajos en salud y una mayor productividad social lo que se traduce a su vez en el desarrollo del capital humano y en la reducción de la pobreza (Jukes y col, 2002). En condiciones de pobreza se merma la función cognoscitiva, los niños se desarrollan de manera deficiente y se producen fallas en la escmlarieal, lo que en la adultez se refleja en individuos menos productivos, insertados en empleos de baja remuneración y con ingresos limitados e insuficientes para enfrentar los problemas de salud y pobreza, perpetuándose esta última. En el 2004 el 11% de los habitantes ocupados de Latinoamérica y el 27 % en Venezuela, vivían con menos de 1 $/día y los pobres de la región alcanzaron184 millones de personas (34,1%) (CEPAL, 2008). Se ha estimado que las pérdidas en el producto interno bruto (PIB) y en la productividad personal debidas a la malnutrición pudieran representar entre el 3% y el 10% de los ingresos de toda una vida, respectivamente, la nutrición se convierte por tanto en un problema del desarrollo, y así lo han entendido quienes suscribieron los compromisos de los objetivos de desarrollo del milenio, 7 de los cuales se relacionan directamente con nutrición (OMS, 2006).

En nuestros días y pese a la evidencia científica acumulada y a los avances en los distintos campos, a los problemas de hambre se han agregado los derivados del exceso, que afectan incluso a sectores de escasos recursos. De tal manera que del sinergismo entre desnutrición e infección, ampliamente documentado por Scrimshaw, hemos pasado a la interrelación entre la desnutrición, la deficiencia de micronutrientes y las enfermedades crónicas no transmisibles (Bengoa, 2006), teniendo las naciones en desarrollo que soportar una doble carga. Las intervenciones nutricionales generan algunos de los rendimientos más altos de las inversiones en el desarrollo, siendo probablemente esta una de las justificaciones para retomar estrategias como la Atención primaria de salud y proponer un enfoque de nutrición pública, en virtud de que buena parte de los factores que influyen en la inequidad de los resultados nutricionales en las Américas no se relacionan directamente con el sector de la salud (Ej. la educación, el agua, el transporte, las políticas agropecuarias, alimentarias y laborales, entre otros) lo cual exige de manera impostergable un abordaje integral, multisectorial y multidisciplinario del problema.

Con base en lo anterior surge entonces la necesidad de realizar una puesta al día sobre la nutrición centrada en poblaciones y sus determinantes, intentando resaltar los rasgos distintivos con relación al modelo tradicional que explicaba la causalidad de la problemática alimentaria y nutricional con una sola visión: individual y medicalizada.

Los conceptos y las personas

En sus inicios el problema de la nutrición fue concebido como perteneciente a cualquier sector (agrícola, social, de bienestar, de desarrollo) menos al de las ciencias médicas, es durante los años de Alma Ata, cuando se identifica a la nutrición como coadyuvante en la curación de enfermedades (Chávez, 1998), y se le integra a la medicina como una medida preventiva junto a la higiene. Posteriormente la responsabilidad recayó exclusivamente en el sector salud, las acciones implementadas se basaron en el modelo médico-biologicista de prevención de enfermedades y se le denominó nutrición en salud pública; la evidencia acumulada para prevenir, controlar y tratar los problemas alimentario- nutricionales demostró que no eran suficiente las intervenciones desarrolladas por el sector salud, y traducidas en esfuerzos aislados y lentos (Ariza, 2000), a las puertas del siglo XXI según Scrimshaw no habían sido efectivos los programas de alimentación complementaria y los dirigidos a enfrentar la deficiencia de hierro (Bengoa, 2006). El siguiente paso fue el reconocimiento de la compleja causalidad de los problemas nutricionales y su estrecha vinculación con determinantes políticos, socioeconómicos y medioambientales, así como con la gestión de los recursos, lo cual obligó a considerar un dialogo más cercano entre la nutrición y la política pública, al entender que este tema era asunto de todos los miembros de la sociedad, surgió entonces lo que en nuestros días se conoce como nutrición pública. En la actualidad la nutrición pública debe enfrentar además de los problemas derivados de la pobreza, el hambre1 y la desnutrición, a una acelerada globalización que tiende a uniformar la cultura alimentaria (con alimentos de predominio industrializado) y a modificar el perfil de enfermedad derivando en una emergente transición demográfica2-alimentaria y nutricional.

1 Término empleado por primera vez en América Latina por Josué de Castro para referirse a la “desnutrición social”, también se le ha denominado hambruna y hambre extrema, referida a poblaciones en situaciones de penuria grave de alimentos, las definiciones empleadas en salud no traducen la condición extrema de la privación del alimento (Bengoa, 2008)
2 América Latina se encuentra transita la etapa favorable conocida con el nombre de bono demográfico, caracterizada por una disminución de la dependencia (CEPAL, 2008) aspecto este sobre el cual no profundizaremos en esta oportunidad.

Un rápido repaso por los nombres de los principales líderes en nutrición en salud pública en la región (Bengoa, 2000), mucho de los cuales sin saberlo también se convirtieron en pioneros de la nutrición pública debe incluir al menos los grupos que se muestran a continuación:

Nutrición pública: del enfoque biomédico a la ciencia centrada en poblaciones y sus determinantes

En el caso de Venezuela, la historia se remonta alrededor de los años 40 con Oropeza y Castillo, seguidos por los integrantes de la sección de nutrición del entonces Ministerio de Sanidad y Asistencia Social: Rafael Cabrera Malo, Pablo Liendo Col, Fermín Vélez Boza, Werner Jaffe, y José María Bengoa, a los que 30 años después, cuando se creó la División de Nutrición en Salud Pública3 se sumarían Luis Bermúdez Chaurio y Hernán Méndez Castellanos (Fundación CAVENDES, 1999).

3 encargada de la atención del preescolar y el control de bocio, anemia, obesidad y diabetes.

Durante la misma década del 40 se realizó la Conferencia de Hot Spring (1943), para muchos el principal antecedente de las acciones de nutrición en salud pública. En dicha reunión se discutió la relación entre las enfermedades y las deficiencias nutricionales, y se reconoció la necesidad de promover esfuerzos conjuntos entre los sectores agrícolas y de salud para combatir el hambre, lo cual justificaba la necesidad de incorporar otros sectores distintos a salud. André Meyer quien había liderado esta reunión se convirtió también en el promotor de la iniciativa de creación de la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO), a la cual sucederían otras agencias de Naciones Unidas, destinadas a enfrentar el desafío de la problemática alimentaria y nutricional: la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) 4, el Fondo Internacional de Desarrollo Agrícola (FIDA), el Banco Mundial, la Universidad de las Naciones Unidas y el Subcomité de Nutrición (SCN), entre otros (Bengoa, 2003).

4 Iniciado con los excedentes de alimentos de la United Nations Relief and Rehabilitation Aministration (UNRRA) 1944 y-1947 para organizar la atención prioritaria ante la hambruna de la postguerra. Reunió a los mejores investigadores en nutrición: Lebrel, Boyd Orr, Aykroyd, Sinclair, Passmore.

Entre 1948 y 1956, La FAO y la OMS lideraron la discusión de temas nutricionales: suplementación, fortificación de los alimentos, educación nutricional, síndrome pluricarencial, bocio endémico y encuestas, de consumo de alimentos (Bengoa, 2000); en la reunión del 48, celebrada en Montevideo asistió Lucila Sogandares panameña, considerada la primera nutricionista en salud pública de América Latina: (Bengoa, 2006).

A partir de los años 70, el tema de la alimentación y la nutrición se incorpora de manera permanente en las principales reuniones internacionales: Conferencia Mundial sobre Alimentación en 1974; entre 1990 y 1996: Cumbre Mundial a Favor de la Infancia, Conferencia Internacional sobre Nutrición (CIN), Conferencia de las Naciones Unidas sobre Medio Ambiente y el Desarrollo, Conferencia Mundial sobre Derechos Humanos, Cuarta Conferencia sobre la Mujer, la Cumbre Mundial sobre Alimentación.

Del recuento anterior vale la pena destacar tres hechos importantes:

  • 1992
    Declaración de América Latina para enfrentar el desafío nutricional y Plan de Acción Regional (FAO/OMS, 1992): exhortaba a que en el análisis de la situación alimentaria y nutricional participaran organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, la academia, los legisladores y otros grupos de poder político y económico, a fin de obtener el apoyo… necesario para enfrentar esta problemática y sus factores condicionantes.
  • 1994
    Bengoa en clara alusión al Plan de Acción de la CIN de 1992 señaló que: “un vasto programa latinoamericano de nutrición en atención primaria de salud permitiría alcanzar los objetivos y metas propuestos… para lo cual el enfoque en el área de salud debería complementarse con los programas de agricultura y comercialización e industrialización de alimentos, de bienestar y seguridad social, de educación y otros. Solo a través de un esfuerzo coordinado de los distintos sectores…el Plan propuesto tendrá éxito”
  • 1996
    En el marco de los preparativos de la Cumbre Mundial de la Alimentación, Pierre Vuarin y Francis Delpeuch (FPH/APM, 2002) iniciaron el debate sobre nutrición y políticas públicas, idea que se retomaría en el 2002 en los cuadernos de propuesta para el siglo XXI, específicamente el referido a “Alimentación, nutrición y políticas públicas”, a cargo de Geneviève Le Bihan, Francis Delpeuch, Bernard Maire, dicho documento se presentó desde el 2001 en 8 foros distintos, siendo el último la Cumbre Mundial sobre Alimentación celebrada en Roma en el 2002.

En la literatura biomédica los primeros reportes se dan también en 1996 cuando Egan y Mason emplearon el término nutrición pública. Previamente en 1981 los Informes de la OMS y los trabajos de Habicht en 1983, documentaron el enfoque multidisciplinario no así la intersectorialidad5 para abordar la problemática nutricional (Bengoa, 2003).

5 el término fue cayendo en desuso debido a que había desestimado las barreras política que se tradujeran en acciones, lo cual se resolvería al incorporar el enfoque multidisciplinario (Rogers, 1997).

La preocupación por el lento avance en la mejoría de los problemas nutricionales del colectivo, manifiestos en carencias nutricionales, inseguridad alimentaria e incremento de la obesidad en contraste con los avances de la ciencia (Egan, 1994), los efectos irreversibles e intergeneracionales en el desarrollo cognitivo y físico generados por la desnutrición, su incidencia en la escolaridad, prosecución y rendimiento escolar, su relación con la mortalidad infantil -Pelletier la asoció a la mitad de estas muertes (Mason,1996)- y con la mortalidad materna, su consideración como factor de riesgo prevenible asociado al incremento en la esperanza de vida6 (OMS, 2000), entre otros, fueron seguramente parte de la evidencia que justificó el desarrollo de acciones en nutrición pública para alcanzar los 8 Objetivos del Desarrollo (ODM) establecidos en la Cumbre del Milenio.

6 Se habla de un incremento de hasta 5 años en la esperanza de vida.

Diferenciando Nutrición en salud pública, nutrición pública y nutrición comunitaria

Cuando Mason y col (1996) acuñaron el término nutrición pública, lo hicieron para referirse a la disciplina que trataba los problemas de la población y los programas y políticas públicas para abordarlos. Bajo este nuevo enfoque la nutrición pública implica: la comprensión del impacto biológico de la malnutrición, el análisis de los determinantes y de las consecuencias de los problemas alimentarios y nutricionales en la población, la postura ética, la sensibilidad social y el estudio permanente del contexto político, económico, social y cultural (Uribe, 2007), lo cual necesariamente la vincula no solo a las políticas públicas sino también a la investigación y a la formación (Beaudry, 2005).

Mason fue también muy enfático al señalar que la Nutrición pública excluye las actividades clínicas y de laboratorio destinadas a aclarar los mecanismos básicos de la nutrición y en ofrecer un tratamiento individual cuando éstas no son realizadas en el contexto más amplio de la población o de salud pública.

La definición de Beaudry (2005), aclara que la nutrición pública se centra en el logro del derecho humano de una alimentación y nutrición adecuada en las poblaciones (las acciones se realizan con interés por lo público, involucrando al colectivo), y extendiendo la convocatoria más allá del sector salud para llegar a los otros sectores del desarrollo económico y social. Bajo este nuevo enfoque de la nutrición los procesos de alimentación y nutrición son estudiados en los entornos reales de las poblaciones, con una visión: histórica, contemporánea y prospectiva, que considera los diferentes determinantes: políticos, sociales, económicos, culturales, ambientales y éticos que inciden en el bienestar nutricional de la población.

La nutrición pública según Mason y col (1996) proponen incluir actividades como las siguientes:

  1. Comprensión y sensibilización sobre la naturaleza, las causas y consecuencias de los problemas de nutrición en la sociedad
  2. Epidemiología, incluyendo monitoreo, vigilancia y evaluación
  3. Requerimientos nutricionales y guías alimentarías para poblaciones
  4. Diseño planificación gestión y evaluación de los programas e intervenciones
  5. La nutrición comunitaria y programas basados en la comunidad
  6. Educación pública: especialmente educación en nutrición para cambiar conductas
  7. Alerta oportuna, prevención y mitigación de emergencias, incluyendo el uso de la ayuda alimentaría en estas situaciones
  8. Abogacía en relación , por ejemplo con la problemática del medio ambiente y
  9. Políticas públicas pertinentes a la nutrición en varios sectores, por ejemplo, desarrollo comunitario, salud, económico, agricultura, educación.

La nutrición pública tiene los siguientes rasgos distintivos:

  1. Reconocimiento del liderazgo compartido entre los sectores distintos a salud, conforme a la responsabilidad de cada uno para contribuir a que los ciudadanos alcancen el derecho a una adecuada alimentación y nutrición.
  2. Planificación e intervención alimentario-nutricional basada en la política de desarrollo social y económico, es intersectorial- aspecto este ampliamente discutido en el Informe sobre la salud en el mundo, 2008- 7 e interdisciplinaria (ciencias sociales como la antropología, la sociología, la educación y la comunicación, agronomía, economía, además de salud, etc.), enfrenta las causas estructurales y focaliza la atención en los grupos prioritarios.
  3. 7 Las políticas públicas en el sector de la salud junto con las de otros sectores tienen un enorme potencial para garantizar la salud de las comunidades… tercer pilar de los progresos hacia la Atención Primaria de Salud. Se le conoce también como “la salud en todas las políticas” que quiere decir mejorar la salud de la población mediante políticas controladas principalmente por sectores distintos del sanitario. Por ejemplo con una campaña educativa voluntariamente liderada por los fabricantes para lograr una reducción del 15% de la sal de la dieta, se podrían salvar en un decenio 8,5 millones de vidas en los 23 países que enfrentan enfermedades crónicas no transmisibles.

  4. Participación activa de la comunidad desde la generación de la política hasta el seguimiento y la evaluación de las intervenciones.
  5. Análisis integral y predicción de los problemas alimentario-nutricionales basados en el contexto macro y micro de los determinantes (sociales, económicos, políticos, culturales, demográficos y alimentarios), identificando los factores estructurales y proximales de la red causal; considerando el efecto sobre el desarrollo social e incorporando al estudio grupos prioritarios excluidos anteriormente: mujeres jefes de hogar, desplazados, población indígena, entre otros. La nutrición en salud pública (modelo anterior) centraba el análisis en los indicadores antropométricos, de consumo de alimentos y bioquímicos.
  6. Incorporación al análisis del enfoque cualitativo en las áreas de estudio. La dimensión de estudio en el enfoque tradicional de la nutrición en salud pública se limitaba a la esfera biologicista del individuo: estado nutricional basado en adecuación del consumo de energía y nutrientes.
  7. Evaluación, seguimiento y control desde los insumos hasta el impacto de las acciones emprendidas por los diferentes sectores de desarrollo.
  8. La política considera y apoya los programas y acciones resultantes de la evidencia aportada por los otros sectores y disciplinas.

Algunos autores como Chávez (1998) emplean los términos nutrición en salud pública, nutrición comunitaria y nutrición pública de manera indistinta; para otros como: Mason la nutrición pública legitima un campo ya existente, para Rogers y col (1997) esta tiene identidad propia, y ven en el establecimiento de las diferencias la oportunidad de formar recursos humanos centrados en el objeto de estudio de este nueva ciencia; cuya principal exigencia es una masa crítica dotada de un cuerpo de habilidades y conocimientos más global e integral con respecto a la comprensión de los determinantes de la nutrición de las poblaciones en los países desarrollados. La formación ha de trascender el dominio del conocimiento en nutrición hacia otras áreas como: economía, política, social, cultural, conductuales.

(Beaudry) (2004) también ha hecho un intento por delimitar las distintas esferas, al respecto señala: la nutrición pública, abarca a la nutrición en salud pública, a la nutrición comunitaria8 y a la nutrición internacional, extendiéndose más allá de estas. Lo cual tiene su fundamento en el hecho de que los principales problemas alimentarios y nutricionales de la población requieren de acciones fuera de estos ámbitos. Un ejemplo sencillo es entender que la lucha contra la desnutrición y el hambre requiere de intervenciones que sobrepasan el ámbito de la nutrición comunitaria, como la aplicación de medidas macroeconómicas que resuelvan problemas relacionados con el ingreso, con la concentración de la riqueza, con la dotación de capacidades educativas, culturales y económicas a las personas para que tengan igualdad de oportunidad de acceder a los bienes y servicios necesarios para su seguridad alimentaria y nutricional y la de los suyos (Uribe, 2007).

8 Por Nutrición Comunitaria se entiende el conjunto de actividades vinculadas a la Salud Pública, que dentro del marco de la Nutrición Aplicada, se desarrollan con un enfoque participativo de la comunidad (Aranceta, 2001)

Para una mayor y mejor comprensión de las dimensiones de la nutrición pública, basta con revisar la Declaración de Giessen9, cuyos signatarios recomiendan sea de lectura obligatoria para todo aquel que se desenvuelva en el campo de la nutrición desarrollada en entornos o contextos reales. En la discusión que tiene como propósito legitimar la propuesta de la nutrición concebida dentro de un marco conceptual tridimensional: que considera de manera integral lo biológico, lo social y lo ambiental como respuesta a los retos y oportunidades que enfrenta la humanidad, han intervenido especialistas de la talla de Waterlow, Scrimshaw, Uauy, Oshaug, Wahlqvist, entre otros; quienes han querido partir desde el mismo lugar en que Justus von Liebig desarrolló la ciencia bioquímica como disciplina, buscando de esta manera también resignificar las implicaciones que el trabajo desarrollado por la nutrición aplicada tiene en las áreas social y ambiental, para lograr el bienestar de la humanidad. Por primera vez en la historia del mundo actual, se tiene conciencia de que la actividad desarrollada por el hombre puede mermar los recursos de las generaciones futuras, ante la imposibilidad de que el planeta pueda soportar las distintas agresiones; este reconocimiento impone la tarea de hacer mas en lo social y en lo ambiental y a ello no escapa la nutrición, debido a las ya suficientemente comentadas implicaciones sobre el desarrollo. El debate sigue abierto, apenas comienza….

9 Celebrada entre el 5 y el 8 de abril del 2005

Las iniciativas de acciones en nutrición pública. Sus responsables

Al culminar la II guerra mundial fue necesario emprender acciones impostergables para enfrentar el hambre, de esa época datan las misiones de ayuda alimentaria lideradas primariamente por la UNRRA, proseguidas por UNICEF y hoy en día en manos de la FAO y de la OMS. Entre las iniciativas más conocidas se puede citar el Programa Mundial de alimentos, iniciado en 1963, quizás la mayor organización del mundo en materia de asistencia alimentaria. Un recuento realizado por Bengoa (2003) da cuenta de importantes acciones en la región latinoamericana entre 1950 y los tiempos actuales:

  1. Programas de asistencia alimentaria: Chile (distribución de leche completa a la población materno-infantil), Costa Rica (alimentación de la población escolar con participación de la comunidad), Brasil (cocinas centrales para la clase trabajadora con participación del sector privado), Venezuela (comedores escolares y populares), por citar solo algunos, con la característica común de que se dirigían fundamentalmente a las familias de menores recursos; 20 años después la implementación de ajustes económicos demandaron una mayor focalización, en la cual privaron diferentes criterios: riesgo nutricional (Cosa Rica y República Dominicana), ingreso familiar (Honduras y México), geográfico (servicios de salud) + riesgo social (Chile, Honduras, Perú y Venezuela).
  2. Programas de enriquecimiento de alimentos
  3. Establecimiento de metas y objetivos nutricionales y elaboración de guías alimentarias
  4. Creación de instituciones para la comprensión y explicación de la problemática alimentaria-nutricional en la región Latinoamérica: El Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP), el Centro de Estudios Sobre Nutrición Infantil (CESNI) en Argentina, El Instituto de Nutrición del Caribe (CFNI), el Instituto de Nutrición de Ciencia y Tecnología de Chile (INTA), el Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutrición de México (INCMNSZ),
  5. Surgimiento de centros de enseñanza universitaria y capacitación (escuelas de salud pública, de nutrición10, de otras áreas con énfasis en nutrición y en gerencia y políticas públicas) acompañados de políticas de formación de recursos humanos para contribuir a la generación de la evidencia en materia de nutrición pública (Bengoa, 2000). En la actualidad es acuerdo en la región Iberoamericana acreditar a nivel internacional el trabajo de áreas específicas de la nutrición: comunitaria y pública, ya se ha dado la experiencia en la clínica.
  6. 10 Para el año 2000 se estimaba un universo de 90 escuelas de nutrición en América Latina.

  7. Creación de la Sociedad Latinoamericana de Nutrición (SLAN) equivalente a la Unión Internacional de las Ciencias de la Nutrición (IUNNS), la cual ha celebrado desde su creación mas de una decena de Congresos.
  8. Creación de la Revista Archivos Latinoamericanos de Nutrición (editada en Venezuela desde 1992), continuación Archivos Venezolanos de Nutrición (creada en 1955).
  9. Conformación de la Red de Malnutrición en Iberoamérica: los profesionales integrados manifiestan un compromiso institucional y personal de unir esfuerzos para combatir la malnutrición. (Mel – CYTED, 2009).

En este inventario, mención aparte merece el Proyecto Interagencial de Promoción de Políticas Nacionales de Alimentación y Nutrición (PIA/PNAN) a juicio de Bengoa (2000) el mejor ejemplo de apoyo a la definición y ejecución de políticas de alimentación y nutrición en la región latinoamericana: que funcionó en Chile desde 1971 hasta 1979, en el cual participaron: UNICEF, quien lo coordinó, FAO, OMS, UNESCO y CEPAL y con cuyos objetivos se planteó:

Promover el conocimiento y la comprensión de las causas y consecuencias del problema alimentario y nutricional; contribuir a la búsqueda de soluciones nacionales; apoyar a los Gobiernos en la formulación y adopción de políticas de alimentación y nutrición a ser incluidas priorizadas e incluidas en sus planes sectoriales y contribuir al análisis interagencial de la problemática y procurar la integración de las organizaciones participantes en sus naciones.

Para el momento en que fue concebido el Proyecto se había adelantado a los elementos que hoy día distinguen al enfoque de nutrición pública, vale decir la multicausalidad, la integralidad y la intersectorialidad11.

11 la situación nutricional de la población de un país, provincia o comunidad es el resultado de la interacción de causas de diferentes naturalezas y de diversos factores (sociales, económicos, demográficos, ecológicos, culturales, científicos, tecnológicos…) su desarrollo institucional y administrativo y las actividades productivas); lo anterior imponía respuestas integrales… lo cual requería la convergencia de los diferentes sectores involucrados en el problema, desde la planificación hasta la ejecución… siendo esencial la voluntad explícita del Gobierno…

Pese al esfuerzo realizado el (PIA/PNAN) no logró los resultados esperados, entre otras razones la UNICEF señaló “objetivamente la multicausalidad del problema alimentario es irrebatible. No obstante, el concepto si bien es teóricamente proclamado es muy poco aceptado en la práctica. Cada sector tiende a sobrevalorar su propio ámbito- es su razón de ser- y a subvalorar el de los demás”. También se resaltan entre las debilidades la ausencia de recursos para financiar programas y proyectos lo cual contribuyó a desestimar la oferta de cooperación técnica, así como la rigidez que no permitía el surgimiento de iniciativas desde los propios sectores. Cabe agregar que tampoco se observa en este modelo el elemento de la participación comunitaria y algo que también se dejó de lado fue el estudio de los problemas en el contexto real, dado que ello implicaba recursos económicos, tampoco disponibles para aquel entonces.

Siguiendo la filosofía del (PIA/PNAN) Colombia trató de replicar una experiencia similar con el Plan Nacional de Alimentación y Nutrición (1974-1978), se concentró en intervenciones en el sector agrícola y en cupones de alimentos suministrados a las madres en los centro de salud; la falta de continuidad en los gobiernos y el desconocimiento de las instancias de poder político a nivel local contribuyeron a su desaparición.

En nuestro país algunas acciones individuales de nutrición pública tienen entre sus protagonistas a Ana Francisca Pérez de León (posterior al terremoto de 1812 brindó asistencia con alimentos y medicinas a la población); “la Gota de leche” cuya atención se dirigía a niños pobres y desnutridos, adelantado por Juan de Dios. A mediados del siglo XX se documenta la instalación del primer comedor popular (1936), así como la creación de instituciones que como el Instituto Nacional de Nutrición (1949) se responsabilizarían inicialmente por la problemática alimentaria en Venezuela (Fundación Cavendes, 1999); a los antiguos programas de alimentación (desayuno y merienda escolar, beca alimentaria, PAMI, etc), le han sucedido en la actualidad las misiones sociales, las cuales abarcan un espectro mayor que el relativo a la esfera de la salud, la alimentación y la nutrición (microcréditos, vivienda, educación, organización comunitaria, etc), las cuales sin embargo y aunque en la práctica se producen de manera simultánea no han logrado la integralidad ni la intersectorialidad.

Retos de la nutrición pública en la actualidad

Una vez analizada la información disponible resulta necesario aportar algunas ideas sobre los retos que debe enfrentar la nutrición pública en la actualidad:

  • Formación y capacitación de profesionales con el perfil de competencias para adecuarse al trabajo en el área de nutrición pública (Jiménez, 2007).
  • Conformación de equipos multidisciplinarios e intersectoriales que involucren a la comunidad y desarrollen los estudios de la problemática en su ambiente natural.
  • Consideración de las necesidades y prioridades global y localmente:

12 identificadas con base en el análisis de una selección de informes técnicos y evidencia generada por grupos de trabajo locales
13 Consulta realizada a expertos nacionales

  • Promoción de los modelos que ayudan a la comprensión de la compleja problemática nutricional: postulados de la atención primaria de salud, “ciclo de vida de la nutrición”, “enfoque conceptual de la malnutrición infantil”, estos dos últimos autoría del ACC/SCN 2000
  • Análisis de las lecciones que dejaron experiencias como Proyecto Interagencial de Promoción de Políticas Nacionales de Alimentación y Nutrición (PIA/PNAN).
  • Obtención de recursos para el desarrollo de la investigación en nutrición aplicada, cuya evidencia retorne en apoyo a las decisiones políticas y se mantenga por tanto la interacción entre ambos sectores (Bernal, 2008).

Conclusión

Ante el panorama descrito la nutrición como las otras disciplinas ha tenido que revisar su marco conceptual para adaptar la compresión, explicación e intervenciones a las nuevas exigencias. Los avances en las discusiones de los diferentes enfoques están en pleno desarrollo, lo que si se evidencia es una clara necesidad de formar recursos humanos que dominen habilidades y conocimientos que trasciendan la nutrición, debido a que los factores que la determinan se encuentran fuera de su dominio e involucran otras disciplinas y sectores. En este sentido el nuevo enfoque de la nutrición debe proveer la evidencia para sustentar la política pública en materia alimentaria y nutricional y realizar esfuerzo mayores entre las disciplinas y sectores a fin de no repetir la timidez del pasado, y de esta manera contribuir a aumentar la eficacia y velocidad de las respuestas requeridas, sin desestimar el impacto ambiental.

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